[붙임] 코로나19 문진표

코로나19 문진표         ※ 심사당일 체온(현장 기재)

문1. 현재 환자, 의사환자* 및 감염병 의심자 등 현재 입원치료통지서

(또는 자가격리통지서)를 받아 격리중입니까?

① 예                        ② 아니오

* 환자와 접촉자 중 발열 또는 호흡기 증상(기침, 호흡관란 등)이 나타난 자

문2. 최근 14일 이내에 외국에서 귀국하였습니까?

① 예                        ② 아니오

문3. 최근 3일 이내에 확진환자와 접촉하였습니까?

① 예                        ② 아니오

문3-1. 문3에서 “예”로 답한 경우, 자가진단검사 또는 신속항원검사 또는 PCR검사 실시로 음성판정을 받았습니까?

① 예                        ② 아니오

문4. 현재 본인(혹은 가족이나 동거인)에게 발열(37.5 이상) 또는 호흡기증상(기침, 호흠곤란 등)이 있습니까?

① 예                       ② 아니오

문5. 문4에서 “예”로 답한 경우, 현재 본인에게 아래 증상 중 어떠한 증상이 있습니까?

[ ] 발열	[ ] 기침	[ ] 가래	[ ] 인후통	[ ]호흡곤란	[ ]근육통
[ ] 두통	[ ] 오한	[ ] 미각소실	[ ] 후각소실	[ ] 설사	[ ] 폐렴

본인은 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제25조의2(재난 시 의료인에 대한 거짓 진술 등의 금지) 등 관련 법규에 의거하여 상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며 허위기재로 인한 문제 발생 시 본인에게 책임이 있습니다.

2022년   3월   18일

응시자  응시번호 :                                  성명 :                 (인)